depassements honoraires
Honoraires
Les honoraires médicaux sont la rémunération d'un professionnel de santé, fixée par une convention entre les syndicats représentatifs de la profession et les caisses d'assurance maladie.
On parle de dépassements d’honoraires lorsque le prix pratiqué de la consultation est supérieur au tarif de convention fixé par l’assurance maladie.
Par exemple, si la consultation chez votre généraliste de secteur 1 vous coûte 25 €, ce dernier pratique un dépassement d’honoraire de : 25 € - 20 € (tarif de convention) = 5 €.
Sur ce tarif avec les dépassements d’honoraires, la Sécurité Sociale remboursera 14 €, soit 70% du tarif de convention, exclusion faite de la participation forfaitaire non remboursable de 1 €. Finalement, resteront à votre charge : 7 € non pris en charge + 5 € de dépassement d’honoraires.
Ces dépassements d’honoraires ne sont pas du tout pris en charge par l’assurance maladie. Cependant, ils peuvent être remboursés par les mutuelles dont les garanties sont supérieures à 100%. Attention toutefois, cette prise en charge n’est possible que si la consultation se fait dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Hors parcours, les dépassements d’honoraires facturés par les médecins ne sont pas pris en charge par la complémentaire santé.
depassements honoraires
REMBOURSEMENT PARCOURS SOINS COORDONNES
Le principe de la mise en place du parcours de soins coordonnés est basé sur le fait que les consultations sont mieux remboursées si le patient consulte son médecin référent que si il va directement chez un autre médecin, sans passer par le médecin déclaré à l’assurance maladie.
Par exemple, une consultation chez votre médecin traitant (généraliste secteur 1), tarifée 21 € sera remboursée sur la base de 21 € (tarif de convention) et le taux de remboursement est de 70 %. Ainsi, la sécurité sociale rembourse 13.70 € par consultation, le reste étant à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
Si lors de votre consultation votre médecin référant pour oriente vers un spécialiste de secteur 1, pour un avis ponctuel, appelé « médecin correspondant », la consultation sera également remboursé à 70 % du tarif conventionnel. Par exemple, la base de remboursement d’une consultation chez le cardiologue est fixée à 49 € (pour un tarif généralement constaté de 49€), la sécurité sociale vous remboursera donc 33.30 €.
Par contre, si vous décidiez de consulter ce même cardiologue, sans passez par votre médecin traitant, la base de remboursement serait de 45.73 € et cette consultation ne vous seraient remboursée qu’à hauteur de 60%, soit une prise en charge de 28.51 € au lieu de 33.30 €.
